IPE Saúde negou seu tratamento oncológico? Saiba como agir na Justiça
- 24 de abr.
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O IPE Saúde negou seu tratamento oncológico? Saiba por que a negativa é ilegal, o que diz a Justiça Gaúcha e como agir para garantir seu direito.
Como advogado atuante na área do Direito da Saúde, atendo todas as semanas diversos segurados do IPE que tiveram tratamentos oncológicos negados.
O sentimento dessas pessoas é de indignação e abandono. E eu entendo que este sentimento é plenamente justificável.
Após décadas de contribuição, o segurado tem o seu tratamento negado, sob justificativas pouco compreensíveis, e na grande maioria das vezes, dessarrazoadas.
Soma-se a isto o estado de fragilidade do paciente e da sua família, o que torna tudo mais triste e confuso. O diagnóstico de um câncer é algo muito pesado, e, neste momento, é essencial que a família tenha clareza sobre o caminho possível a ser tomado.
Escrevo este texto, portanto, no sentido de orientar os pacientes, famílias e colegas advogados, para que não precisemos passar por este caminho sozinhos. Atendemos diversos segurados do IPE Saúde que tiveram tratamentos oncológicos negados, e gostaria de expor a todos aquilo que aprendemos ao longo desta jornada.
Vem comigo.
Por que o IPE Saúde nega tratamentos? A crise financeira que está por trás das negativas
Inicialmente, é necessário lembrar que o IPE Saúde enfrenta uma grave crise financeira e assistencial.
Mesmo que mudanças drásticas tenham sido realizadas ao longo dos últimos anos, o que gerou um balanço financeiro aparentemente positivo, observamos que a crise não foi extinta.
O que nos parece, a partir daquilo que a nossa advocacia permite visualizar, é que a crise apenas foi transferida dos cofres do Estado para o bolso dos segurados e para a via judicial, criando o cenário de esvaziamento da rede credenciada que domina as ações de saúde atuais.
Neste sentido, observamos uma debandada de médicos especialistas e estabelecimentos, bem como de segurados, que se viram obrigados a contratar planos de saúde privados.
Existem algumas especialidades médicas cobertas pelo IPE em que já não existem mais profissionais credenciados. Os profissionais se viram obrigados a se descredenciar, principalmente em razão dos baixos valores pagos a título de honorários médicos.
A mesma dificuldade é observada em relação aos fornecedores de materiais cirúrgicos e medicamentos. A previsão orçamentária do IPE, muitas vezes, não permite pagar o preço de custo de itens essenciais aos tratamentos.
Esta crise é o pano de fundo para a negativa de tratamentos oncológicos.
"Medicamento fora do protocolo": a justificativa mais usada pelo IPE Saúde para negar tratamento oncológico
Geralmente quando algum tratamento oncológico é negado, a justificativa do IPE Saúde é de que o medicamento não faz parte do protocolo oncológico do plano.
O protocolo oncológico, em resumo, é uma lista elaborada pelo próprio IPE, que define quais são os medicamentos que serão fornecidos para cada tipo de câncer.
Se o medicamento não está listado no protocolo oncológico, a tendência é que não seja fornecido.
Se o medicamento estiver listado no protocolo oncológico, a tendência é de que o medicamento seja fornecido. No entanto, já vimos casos em que, mesmo o medicamento estando previsto no protocolo oncológico, o IPE se recusou a fornecer. Isso pode acontecer em razão da diferença do preço praticado pelos fornecedores, e o preço “tabelado” pelo IPE.
Considerando o “pano de fundo” financeiro crítico do IPE, podemos dizer, com muita tranquilidade, que não existe o real interesse de que o protocolo oncológico seja atualizado no sentido de incluir, de forma significativa, novos tratamentos.
As atualizações do protocolo oncológico do IPE Saúde acontecem de forma muito mais lenta quando em comparação às atualizações do rol da ANS, que regra os planos de saúde privados.
E quando o protocolo do IPE é “atualizado”, a autarquia utiliza a inclusão a conta-gotas de tecnologias levemente mais antigas para criar uma aparência de regularidade assistencial, mascarando o fato de que o protocolo funciona, na prática, como um teto orçamentário disfarçado de diretriz médica.
Oficialmente, o discurso será sempre o da prudência técnica e da responsabilidade fiscal. No entanto, ao analisar a mecânica de funcionamento do sistema, fica evidente que o atraso funciona como uma estratégia não oficial de contenção de despesas.
O que diz a Justiça Gaúcha sobre a negativa de tratamento oncológico pelo IPE Saúde
De forma muito pacífica, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul entende que a ausência do medicamento no protocolo oncológico do IPE Saúde não é uma justificativa válida.
A negativa de cobertura de tratamento que tem a justificativa baseada exclusivamente na falta de previsão do tratamento em seu protocolo oncológico é abusiva e ilegal.
Para o TJRS, a escolha da terapia adequada é um ato médico, não administrativo. O entendimento pacificado é de que cabe ao médico especialista que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual é o tratamento mais eficaz, seguro e moderno para combater a neoplasia.
Se o laudo médico é claro ao indicar o fármaco, o protocolo do IPE não tem força para vetá-lo.
Além disso, o Tribunal aplica a lógica de que, se o contrato (ou o vínculo legal com a autarquia) prevê a cobertura para a especialidade médica “oncologia”, não é lícito restringir o tratamento necessário para a cura ou o controle de neoplasias. Negar a medicação esvazia a própria finalidade do serviço de saúde prestado pelo IPE, ferindo o princípio da boa-fé objetiva e a dignidade da pessoa humana.
Se o IPE Saúde se comprometeu a atender os segurados na especialidade ONCOLOGIA, não pode se recusar a fornecer medicamentos necessários ao tratamento do câncer.
IPE Saúde negou seu tratamento oncológico? Veja como agir na Justiça
Com a negativa do IPE, existe a possibilidade de revisão administrativa. No entanto, na grande maioria dos casos, as negativas são mantidas, sem explicações aprofundadas, e o segurado perde um tempo precioso para dar início ao tratamento.
O caminho mais eficaz é a via judicial: ingressar com uma ação de obrigação de fazer, com um pedido de antecipação de tutela (tutela de urgência).
A ação serve para que, através da força estatal, o Poder Judiciário obrigue o IPE Saúde a fornecer o tratamento necessário. O pedido de antecipação de tutela, popularmente conhecido como “liminar”, é cabível em casos urgentes, em que não se pode esperar o tempo de julgamento de um processo.
A antecipação de tutela serve para resguardar a saúde e a vida do paciente, visando o fornecimento do tratamento nos primeiros momentos do processo, enquanto a causa é discutida.
Para entrar com uma ação judicial neste tipo de situação, o paciente precisa contratar um advogado particular, ou buscar atendimento gratuito junto à Defensoria Pública do Estado do Rio Grande do Sul.
Documentos necessários para entrar com ação judicial contra o IPE Saúde
A partir do entendimento do advogado responsável, deverão ser reunidos os documentos que comprovem o direito do paciente.
A decisão acerca de quais documentos serão utilizados no processo é muito pessoal, vai depender da estratégia a ser adotada por cada advogado.
Na nossa prática, geralmente estruturamos a documentação da seguinte forma:
Identidade/ CNH;
Procuração;
Comprovante de residência;
Comprovantes de renda (dependendo do caso);
Declaração de hipossuficiência financeira e declaração de isenção de IRPF (dependendo do caso);
Negativa de cobertura do IPE;
Documentação médica que comprove o estado de saúde do paciente (exames, atestados, prontuários, laudos, etc);
Laudo médico atualizado justificando a indicação do tratamento, preferencialmente com a indicação de urgência;
Informações científicas que comprovem a eficácia e a segurança do medicamento (estudos científicos de alto nível, notas técnicas favoráveis do NATJUS, bula, registro do medicamento na ANVISA, etc); e
3 orçamentos do tratamento (de preferência os orçamentos cotados pela clínica / hospital prestador do serviço).
A inclusão de documentos adicionais deverá ser analisada de forma estratégica pelo advogado responsável.
O laudo médico: o documento mais importante na ação contra o IPE Saúde
O laudo médico atualizado, emitido pelo médico que assiste ao paciente, é um documento extremamente importante neste tipo de ação.
É no laudo médico em que o histórico do paciente é relatado, com a exposição dos resultados dos exames que foram realizados, informações clínicas relevantes, e a indicação do tratamento que poderá trazer os resultados terapêuticos esperados.
Um ponto muito importante do laudo médico em casos oncológicos é a indicação de urgência. É essencial que o médico indique os prejuízos decorrentes da demora da implementação do tratamento, como o agravamento da doença, e até mesmo o óbito.
Quando o caso é considerado urgente, abre-se a possibilidade de buscar uma “medida liminar”, para que o paciente receba o tratamento nos primeiros momentos processuais.
Na análise do pedido liminar, o juiz irá analisar a presença de dois fatores: a probabilidade do direito e o perigo da demora (risco de dano), que, nestes casos, se caracteriza através da possibilidade de prejuízos à saúde da paciente em curto prazo.
Para a elaboração de um laudo médico robusto, é importante que os seguintes quesitos sejam respondidos pelo especialista:
Indicação da patologia com CID;
Histórico de tratamentos e ações já implementadas, e os resultados obtidos;
Tratamento indicado e a sua finalidade;
Outros medicamentos constantes no Protocolo Oncológico do IPE seriam capazes de tratar com eficácia o quadro do(a) paciente?
Urgência na realização do procedimento (este é um ponto importante para a concessão de uma decisão liminar);
Possíveis prejuízos decorrentes da não realização (ou demora) do tratamento;
Os quesitos supracitados são meramente orientadores, deixando claro que respeitamos a autoridade do médico na condução dos tratamentos dos seus pacientes.
Alguns profissionais manifestam preocupação de que sejam chamados a juízo para se explicar. Deste modo, é importante informar ao médico de que esta possibilidade é praticamente nula. Via de regra, o médico não será confrontado diretamente no processo, tampouco será chamado a testemunhar.
Ademais, a prova neste tipo de ação é essencialmente documental (laudos, exames, estudos científicos, etc), e dificilmente será necessária a realização de perícia ou audiência para ouvir testemunhas. Na nossa prática jurídica, nos baseamos estritamente na prova documental.
Por que os orçamentos do tratamento são essenciais para o processo judicial
Os pedidos de tratamentos oncológicos são encaminhados pelo médico oncologista à uma clínica ou serviço de oncologia de algum hospital credenciado ao IPE Saúde.
É o estabelecimento credenciado que, devidamente autorizado pelo IPE, realiza a compra do medicamento, e o disponibiliza ao paciente segurado.
Esse estabelecimento credenciado realizará uma pesquisa (cotação) de valores junto a fornecedores de medicamentos oncológicos, e posteriormente apresentará os orçamentos ao IPE, junto da prescrição médica, exames e laudo.
A partir desta documentação, encaminhada através de sistema informatizado, é que o IPE Saúde irá analisar o pedido, podendo autorizá-lo ou negá-lo.
Para entrar com a ação, é essencial que o advogado tenha acesso aos orçamentos que foram obtidos pelo estabelecimento credenciado.
Os orçamentos servem para: definir o valor da causa, o que é essencial para estabelecer o rito processual, eventuais custas processuais e honorários advocatícios; e para possibilitar, no futuro, caso a decisão liminar seja descumprida pelo IPE Saúde, o bloqueio de valores em conta corrente para a aquisição do medicamento.
Na maioria dos casos o IPE Saúde cumpre pontualmente as decisões liminares, e os medicamentos costumam ser adquiridos pelos estabelecimentos credenciados sem óbices, através de guias autorizativas emitidas pela autarquia.
O que acontece após o ajuizamento da ação: o papel do NATJUS nos processos de saúde
Quando um processo judicial é iniciado, o juiz realiza um primeiro despacho. Esse é um momento importante, pois é quando o magistrado faz uma análise inicial do pedido e define como o processo vai seguir. Durante esse despacho, o juiz verifica os seguintes pontos principais:
Análise dos Requisitos Formais: O juiz avalia se todos os documentos necessários foram apresentados corretamente e se as partes estão devidamente representadas. Ele também verifica se a petição inicial cumpre os requisitos legais, e se estão claros e específicos os pedidos e os fatos que sustentam a ação.
Competência e Admissibilidade: O magistrado examina se o tribunal onde foi proposto o processo é o competente para julgar o caso e se não há nenhum impedimento ou irregularidade que inviabilize o andamento do processo.
Solicitação de nota técnica ao NATJUS: Em processos da área da saúde, os juízes costumam acionar o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário em Saúde), solicitando a elaboração de uma “nota técnica”.
O NATJUS é formado por uma equipe de especialistas, geralmente médicos, que assessoram o Poder Judiciário em processos relacionados à saúde. Eles analisam os documentos apresentados no processo, como laudos e exames, e elaboram uma nota técnica.
Essa nota contém uma recomendação de caráter médico e científico que auxilia o juiz na análise do pedido liminar, devendo indicar se a prescrição médica é coerente com o quadro clínico do paciente; se existem estudos científicos de alto nível relatando a segurança e a eficácia do tratamento prescrito; e se o caso é considerado urgente.
As notas técnicas são elaboradas por instituições renomadas, sejam elas de destaque regional ou nacional, sempre buscando embasar a decisão judicial com critérios técnicos e científicos. No Rio Grande do Sul, observamos notas técnicas elaboradas pelo Departamento Médico do TJRS, Hospital Israelita Albert Einstein e Telessaúde da UFRGS.
É importante destacar que as notas técnicas do NATJUS não vinculam a decisão judicial. Ou seja, elas servem apenas como orientação para o juiz, que mantém total autonomia para decidir conforme entender mais adequado ao caso.
Decisão liminar contra o IPE Saúde: como funciona e o que esperar
Após a elaboração da nota técnica pelo NATJUS, o processo será remetido ao juiz para análise do pedido liminar.
Nesta análise, será verificada a presença da probabilidade do direito e do perigo da demora (urgência), e, estando presentes ambos os requisitos, a tendência é que a Justiça conceda a medida liminar.
Quanto tempo demora para o juiz conceder a liminar em ação contra o IPE Saúde?
Essa é uma pergunta muito comum, e sempre explicamos que é impossível estimar um prazo com segurança. O tempo de espera vai depender da estrutura judiciária existente na comarca em que a ação for ajuizada e do tempo de resposta do NATJUS.
No entanto, nos casos envolvendo tratamentos oncológicos urgentes, observamos, na nossa prática, que o Poder Judiciário Gaúcho tem atuado com muita celeridade, analisando os pedidos liminares dentro da faixa de 1 a 2 semanas (a contar do ajuizamento da ação). Em alguns casos, a decisão liminar é proferida no mesmo dia em que a nota técnica é anexada ao processo.
Mas atenção, é importante ressaltar que a decisão liminar possui caráter precário, podendo ser revogada.
A decisão liminar, também chamada de antecipação de tutela, é uma medida provisória concedida pelo juiz no início ou durante o processo. Ela tem como objetivo atender de forma urgente a uma situação em que o atraso da decisão final poderia causar prejuízo grave ou irreparável.
Por sua natureza, a liminar possui um caráter precário, o que significa que ela pode ser suspensa ou revogada ao longo do processo. Isso pode acontecer, por exemplo, se surgirem novos elementos que levem o juiz a entender que a medida não é mais necessária ou adequada.
O IPE Saúde pode recorrer da decisão liminar, levando a discussão à 2ª instância, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, que irá reexaminar a presença dos requisitos: probabilidade do direito e perigo da demora.
Sempre prezamos pela transparência ao informar que, embora a liminar represente uma conquista importante, ela não é definitiva. É necessário que o advogado responsável continue acompanhando de perto o processo para garantir que os direitos do paciente sejam defendidos em todas as etapas.
O cumprimento da decisão liminar costuma acontecer através da emissão de uma guia autorizativa pelo IPE Saúde. Através deste documento, o estabelecimento credenciado (clínica oncológica ou hospital) está autorizado a comprar o medicamento, e disponibilizar ao paciente, seja através da entrega dos fármacos de uso domiciliar, seja através da infusão (intravenosa), que é realizada em ambiente ambulatorial.
Caso o IPE Saúde não cumpra a decisão liminar, o advogado responsável deverá requerer no processo a execução forçada da decisão, através da realização de bloqueio de valores da conta corrente da autarquia, transferência para conta judicial, e posterior pagamento do fornecedor do fármaco.
Negativa do IPE Saúde não é o fim: a Justiça está do seu lado
A negativa de tratamentos oncológicos pelo IPE Saúde é um obstáculo doloroso e injustificável na jornada de pacientes já fragilizados.
No entanto, como demonstramos, o fato de um medicamento não constar no protocolo oncológico da autarquia não é o ponto final. A Justiça Gaúcha tem se posicionado de forma firme, reconhecendo que a escolha terapêutica é prerrogativa médica e que o direito à saúde e à vida deve prevalecer sobre restrições administrativas de cunho orçamentário.
Portanto, diante de uma negativa, a via judicial, munida de um laudo médico robusto e uma documentação completa, configura-se como o caminho mais eficaz para garantir o acesso ao tratamento necessário, assegurando que o segurado do IPE não seja abandonado em seu momento de maior necessidade.
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