IPE Saúde negou a cirurgia de Parkinson (DBS)? Entenda seus direitos e como agir na Justiça no RS
- 26 de mai.
- 7 min de leitura
O IPE negou um tratamento urgente indicado pelo seu médico. E agora?
Atendemos pacientes que vivem situações muito parecidas com esta: o médico especialista indica um procedimento cirúrgico urgente, a família reúne todos os documentos e submete a solicitação ao IPE Saúde e, dias depois, recebe uma simples mensagem de indeferimento. Sem explicações aprofundadas. Sem alternativas.
Para quem convive diariamente com os tremores, a rigidez muscular e a perda progressiva da autonomia causados pela Doença de Parkinson, essa resposta vai muito além de uma burocracia. É uma sentença injusta imposta a quem já enfrenta batalhas demais.
A boa notícia é que a negativa do IPE Saúde não é a palavra final. A Justiça Gaúcha tem se posicionado de forma consistente em favor dos segurados. E neste artigo, vamos explicar por quê.
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O que é a cirurgia DBS e por que ela é indicada para Parkinson?
A Estimulação Cerebral Profunda, conhecida em inglês como Deep Brain Stimulation (DBS), é indicada para pacientes com Doença de Parkinson que apresentam flutuações motoras significativas: momentos em que os medicamentos deixam de controlar os sintomas de forma satisfatória ao longo do dia.
O procedimento consiste na implantação de eletrodos no cérebro, semelhantes a um marca-passo cardíaco, que realizam uma estimulação elétrica de alta frequência em regiões específicas. Os principais benefícios são:
Melhora expressiva da qualidade de vida
Diminuição dos impactos da doença e da medicação
Aumento do tempo de efeito dos medicamentos dopaminérgicos
Controle dos principais sintomas: tremores, rigidez muscular e movimentos involuntários (discinesias)
De acordo com reiteradas notas técnicas do NATJUS, o procedimento tem eficácia comprovada no tratamento da Doença de Parkinson de difícil manejo clínico. O procedimento de implante de eletrodo para estimulação cerebral (código 04.03.08.001-0) está disponível na tabela SIGTAP do SUS, conforme a Portaria SAS/MS nº 756/2005; bem como está prevista no rol da ANS como de cobertura obrigatória por planos de saúde privados (Anexo II da Resolução nº 465/2021).
Existe, ainda, o que a medicina chama de janela terapêutica: um período ideal para a realização da cirurgia, que normalmente se inicia a partir dos 5 anos de diagnóstico. Por isso, a urgência na indicação tem fundamento biológico, não é retórica.
Por que o IPE Saúde nega tratamentos? A crise financeira que está por trás das negativas
Inicialmente, é necessário lembrar que o IPE Saúde enfrenta uma grave crise financeira e assistencial.
Mesmo que mudanças drásticas tenham sido realizadas ao longo dos últimos anos, o que gerou um balanço financeiro aparentemente positivo, observamos que a crise não foi extinta.
O que nos parece, a partir daquilo que a nossa advocacia permite visualizar, é que a crise apenas foi transferida dos cofres do Estado para o bolso dos segurados e para a via judicial, criando o cenário de esvaziamento da rede credenciada que domina as ações de saúde atuais.
Neste sentido, observamos uma debandada de médicos especialistas e estabelecimentos, bem como de segurados, que se viram obrigados a contratar planos de saúde privados. A mesma dificuldade é observada em relação aos fornecedores de materiais cirúrgicos: a previsão orçamentária do IPE, muitas vezes, não permite pagar o preço de custo de itens essenciais aos tratamentos.
"Material sem previsão orçamentária": a justificativa usada pelo IPE Saúde para negar procedimentos cirúrgicos
Quando se trata de procedimentos que exigem materiais especiais, como é o caso da cirurgia DBS para Parkinson, a justificativa mais comum do IPE Saúde é a de que o material solicitado não possui previsão orçamentária para inclusão na tabela de materiais (TOPME), ou que os honorários médicos não foram autorizados.
Na prática, essa justificativa funciona como um teto orçamentário disfarçado de protocolo administrativo. O IPE não diz que nega o tratamento diz que "o material não tem previsão". O resultado é o mesmo: o paciente fica sem o procedimento indicado pelo seu médico especialista.
É importante deixar claro: os materiais indicados para uma cirurgia DBS são típicos de neurocirurgia. Não são extravagantes, não são experimentais. São itens essenciais e insubstituíveis para a realização do procedimento prescrito pelo médico que conhece o quadro clínico do paciente.
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O que diz a Justiça Gaúcha sobre negativas de materiais cirúrgicos e procedimentos especiais pelo IPE Saúde
De forma muito pacífica, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul entende que a ausência de previsão orçamentária ou a falta de material nas tabelas do IPE Saúde não é uma justificativa válida para negar a cobertura de procedimentos indicados pelo médico assistente.
Para o TJRS, cabe ao profissional médico habilitado, e não ao IPE, indicar qual é o tratamento e quais são os materiais necessários. Confira o que já decidiu o Tribunal:
"É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde — mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão — de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato." (TJ-RS — AC: 5021400-88.2021.8.21.0001, julgado em 31/07/2023 — caso de cirurgia DBS para tratamento de Doença de Parkinson)
"É ilegal a recusa do Plano de Saúde em fornecer material especial imprescindível à realização de cirurgia, sobre o qual não há vedação expressa em lei." (TJ-RS — AC: 70076190271 RS, julgado em 31/01/2018)
"Cabe ao profissional habilitado indicar o material a ser utilizado na intervenção cirúrgica, a fim de tratar de forma adequada a doença que acomete seu paciente, não cabendo ao IPERGS discutir sobre a forma do tratamento, devendo custear as despesas de acordo com a prescrição médica." (TJ-RS — AC: 70062005525 RS, julgado em 26/01/2015)
A Lei Complementar nº 15.145/2018 e a Resolução nº 21/1979 do IPERGS (art. 2º e art. 9º) são claras: o plano deve cobrir todos os atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento da patologia do beneficiário. Tabelas defasadas ou ausência de previsão orçamentária não têm o poder de suprimir o direito à saúde do segurado.
O laudo médico: o documento mais importante na ação contra o IPE Saúde
O laudo médico atualizado, emitido pelo médico que assiste ao paciente, é um documento extremamente importante neste tipo de ação. É nele que o histórico do paciente é relatado, os resultados dos exames realizados, as informações clínicas relevantes e a indicação do tratamento.
Um ponto crítico no laudo para casos de cirurgia DBS é a indicação de urgência. É essencial que o médico descreva os prejuízos decorrentes da demora: o agravamento progressivo da função motora, a perda da janela terapêutica e o comprometimento definitivo da qualidade de vida.
Para a elaboração de um laudo robusto, é importante que o especialista responda aos seguintes quesitos:
Indicação da patologia com CID (ex: Doença de Parkinson — CID G20)
Histórico de tratamentos já realizados e resultados obtidos (medicamentos, fisioterapia, etc.)
Por que os tratamentos atuais não são mais suficientes (flutuações motoras, falha da terapia medicamentosa)
Indicação do procedimento DBS e sua finalidade terapêutica
Inexistência de alternativa terapêutica com a mesma eficácia
Urgência na realização do procedimento (essencial para a concessão da liminar)
Prejuízos decorrentes da não realização ou da demora no tratamento
Indicação da janela terapêutica e seus limites
Os quesitos acima são meramente orientadores, deixando claro que respeitamos a autoridade do médico na condução dos tratamentos dos seus pacientes.
Como funciona a ação judicial contra o IPE Saúde: o caminho da liminar
Com a negativa do IPE, existe a possibilidade de revisão administrativa. No entanto, na grande maioria dos casos, as negativas são mantidas sem explicações aprofundadas, e o segurado perde um tempo precioso.
O caminho mais eficaz é a via judicial: ingressar com uma ação de obrigação de fazer, com pedido de antecipação de tutela (tutela de urgência). O pedido de antecipação de tutela, popularmente conhecido como "liminar", é cabível em casos urgentes, em que não se pode esperar o tempo de julgamento de um processo.
Quando um processo judicial é iniciado, o juiz costuma acionar o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário em Saúde), formado por médicos que analisam laudos, exames e emitem uma nota técnica que auxilia na análise do pedido liminar. No Rio Grande do Sul, observamos notas técnicas elaboradas pelo Departamento Médico do TJRS, Hospital Israelita Albert Einstein e Telessaúde da UFRGS.
Em casos de urgência comprovada, observamos, na nossa prática, que o Judiciário Gaúcho tem atuado com celeridade, analisando pedidos liminares dentro de 1 a 2 semanas a contar do ajuizamento.
Documentos necessários para entrar com ação judicial contra o IPE Saúde
A partir do entendimento do advogado responsável, deverão ser reunidos os documentos que comprovem o direito do paciente. Na nossa prática, geralmente estruturamos a documentação da seguinte forma:
Identidade / CNH
Procuração
Comprovante de residência
Comprovantes de renda (dependendo do caso)
Declaração de hipossuficiência financeira (dependendo do caso)
Negativa de cobertura do IPE
Documentação médica que comprove o estado de saúde do paciente (exames, atestados, prontuários, laudos)
Laudo médico atualizado justificando a indicação do procedimento, preferencialmente com indicação de urgência
Informações técnicas ou científicas que comprovem a eficácia e segurança do procedimento (notas do NATJUS, portarias ministeriais)
3 orçamentos do tratamento (de preferência cotados pelo hospital prestador do serviço)
A inclusão de documentos adicionais deverá ser analisada de forma estratégica pelo advogado responsável.
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Negativa do IPE Saúde não é o fim: a Justiça está do seu lado
A negativa de procedimentos cirúrgicos pelo IPE Saúde é um obstáculo doloroso e injustificável para pacientes que já convivem com os desafios diários de uma doença progressiva como o Parkinson.
No entanto, como demonstramos, a ausência de previsão orçamentária ou a falta de material nas tabelas da autarquia não é o ponto final. A Justiça Gaúcha tem se posicionado de forma firme, reconhecendo que a escolha terapêutica é prerrogativa médica e que o direito à saúde e à vida deve prevalecer sobre restrições administrativas de cunho orçamentário.
Portanto, diante de uma negativa, a via judicial, munida de um laudo médico robusto e uma documentação completa, configura-se como o caminho mais eficaz para garantir o acesso ao tratamento necessário.
O escritório Bianquin y Castro Advogados Associados é especializado em Direito da Saúde.
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Bianquin y Castro Advogados Associados
Advocacia Especializada em Direito da Saúde
Sobre o Autor: Tiago Bianquin Adede y Castro é advogado (OAB/RS 96.782), sócio do escritório Bianquin y Castro Advogados, atuando na defesa contundente de pacientes contra abusos de planos de saúde e do Estado. O escritório é sediado em Santa Maria - RS, com atuação digital em todo o território nacional.
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